Юридическая информация

Образец договора платных медицинских услуг

ИП Анриуд В.Э.

Договор № __________ от «___» __________ 20___ г.

Индивидуальный предприниматель Анриуд Владимир Эрнестович, действующий от собственного имени на основании государственной регистрации, далее Исполнитель, и пациент, сведения о котором приведены ниже, далее Потребитель, заключили настоящий договор. Если оплату производит другое лицо или действует представитель, его сведения и полномочия указываются в приложении 2; такое лицо подписывает договор в соответствующем качестве.

1 Сведения об исполнителе и пациенте

Исполнитель: ИП Анриуд Владимир Эрнестович. ИНН 780528279223. ОГРНИП 325784700006308. Адрес места жительства и для письменных обращений: 198259, Санкт-Петербург, Народного Ополчения, д. 241, к. 1, кв. 129. Адрес медицинской деятельности: 190031, Санкт-Петербург, ул. Гороховая, д. 31, литера А, пом. 9-Н. Телефон +7 (911) 725-02-50. Электронная почта anriud@fenixmedspb.ru. Сайт medstudiofenix.ru.

Лицензия № Л041-01148-78/03843176 предоставлена 26 ноября 2025 года Комитетом по здравоохранению Санкт-Петербурга. Работы по имеющейся выписке: медицинский массаж, остеопатия, рефлексотерапия. Конкретные услуги по договору указываются в приложении 1 в пределах лицензии.

Потребитель: ФИО ________________________________________________. Адрес места жительства ________________________________________. Телефон __________________. Документ, удостоверяющий личность: вид, серия, номер, кем и когда выдан ________________________________. Адрес для ответа на обращение, если отличается, ___________________.

2 Предмет и сведения до начала лечения

Исполнитель оказывает выбранные Потребителем платные медицинские услуги, указанные в приложении 1, а Потребитель или Заказчик оплачивает их. Приложение определяет наименования и коды услуг, количество, цену, общую стоимость, место и сроки приёма, ответственного медицинского работника. Медицинские показания и план вмешательства определяются медицинским работником с учётом состояния пациента.

До подписания договора Потребитель получает сведения о цене, квалификации медицинского работника, условиях и методах помощи, применимых стандартах и рекомендациях. Студия не оказывает услуги по ОМС. Бесплатная помощь по программе государственных гарантий доступна в участвующих в ней медицинских организациях; программы размещены в разделе «Лицензии и документы» сайта.

Если по просьбе Потребителя оказываются отдельные консультации или медицинские вмешательства, в том числе в объёме, превышающем объём выполняемого стандарта медицинской помощи, эта просьба оформляется отдельным письменным согласием в соответствии с пунктом 11 Правил № 659. При заказе услуг для другого пациента письменное согласие оформляют Потребитель и Заказчик. Такое согласие не заменяет информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство.

3 Порядок оказания услуг

Приём проводится по согласованной записи. При необходимости изменить время стороны согласовывают новую дату. Отсутствие пациента само по себе не означает оказания услуги. Услуги оказываются с соблюдением обязательных требований законодательства к медицинской деятельности и качеству помощи.

Перед вмешательством медицинский работник разъясняет его цель, способы, риски, альтернативы, последствия и ожидаемый результат. Информированное добровольное согласие оформляется отдельно в установленном порядке. Подпись под договором не заменяет такого согласия. Пациент вправе отказаться от вмешательства в предусмотренном законом порядке.

Потребитель сообщает медицинскому работнику существенные для лечения сведения о здоровье, заболеваниях, аллергиях и принимаемых препаратах. Он уведомлён о необходимости соблюдать назначенный режим лечения и правила поведения пациентов. Нарушение рекомендаций может ухудшить качество помощи, увеличить срок лечения или отрицательно повлиять на здоровье; это не освобождает Исполнителя от ответственности, установленной законом.

Дополнительные платные услуги выполняются после согласования их содержания, стоимости и сроков, и оформления дополнительного соглашения. Экстренная помощь при состояниях, угрожающих жизни, оказывается безотлагательно в соответствии с законом; дополнительная плата с пациента за такую помощь не взимается.

4 Стоимость и расчёты

Общая стоимость услуг, размер аванса при его согласовании, срок внесения и срок окончательного расчёта фиксируются в приложении 1. Цена согласованных услуг не изменяется односторонне. По требованию стороны составляется смета, которая включается в договор.

Оплата банковской картой доступна. При расчёте выдаётся кассовый чек или иной предусмотренный законом документ. Банковские реквизиты для перевода предоставляются Исполнителем до оплаты. Неиспользованный аванс возвращается с учётом оказанных услуг и законно учитываемых фактических расходов. Условия о безусловной невозвратности аванса не применяются.

5 Медицинские документы и сведения

После исполнения договора Потребитель либо его законный представитель может бесплатно получить копии медицинских документов и выписки, отражающие состояние здоровья, обследование, диагноз, методы лечения и использованные лекарства и медицинские изделия. Для получения направляется заявление с указанием запрашиваемых документов и способа выдачи по адресу Исполнителя либо на его электронную почту. Личность и полномочия заявителя проверяются; выдача и сроки определяются установленным законом порядком.

Документы для подтверждения расходов и налогового вычета предоставляются по заявлению при соблюдении предусмотренных законом условий. Медицинская тайна сохраняется. Заказчик, который не является пациентом или его законным представителем, не получает медицинские сведения автоматически в силу оплаты.

6 Персональные данные и конфиденциальность

Обработка персональных данных и ведение медицинской документации осуществляются в целях исполнения договора и выполнения обязанностей Исполнителя по законодательству. Когда требуется согласие, оно оформляется отдельно. Этот договор не устанавливает согласия на рекламу, публикацию фото, отзывов или раскрытие врачебной тайны. Сведения передаются в ЕГИСЗ и другим уполномоченным получателям на применимых законных основаниях.

7 Изменение договора отказ и ответственность

Изменения согласовываются сторонами письменно. Потребитель или Заказчик вправе отказаться от договора в любое время. При отказе расчёт производится с учётом оказанных услуг и фактических расходов Исполнителя, связанных с исполнением договора; состав и сумма расходов должны быть обоснованы. Установленные законом права при недостатках или нарушении сроков сохраняются.

За нарушение обязательств стороны отвечают по законодательству Российской Федерации. Потребитель сохраняет право предъявлять требования о недостатках услуг, возмещении вреда и иные законные требования. Условий об отказе пациента от претензий, ограничении ответственности Исполнителя или обязательном обращении только в определённый суд договор не содержит.

Претензии можно направить письменно по адресу Исполнителя либо на anriud@fenixmedspb.ru. Срок рассмотрения зависит от предъявленного требования и определяется законом. Предварительная претензия не ограничивает право обращения в суд или надзорные органы. Подсудность определяется законодательством.

8 Заключительные условия и подписи

Договор действует с момента подписания до исполнения обязательств либо прекращения в законном порядке. Число экземпляров соответствует числу сторон; каждый получает свой экземпляр. Приложение 1 и, при участии Заказчика или представителя, приложение 2 составляют часть договора. Правила платных медицинских услуг утверждены постановлением Правительства РФ от 30.05.2026 № 659.

Исполнитель: ИП Анриуд Владимир Эрнестович __________________ /подпись/

Потребитель или законный представитель __________________ /ФИО, подпись/

Заказчик при его участии __________________ /ФИО, должность, подпись/

Экземпляр договора и приложений получен: __________________ /подпись, дата/

Приложение 1 Перечень услуг и расчёты

К договору № __________ от __________. Потребитель ___________________.

Код и наименование услуги: __________. Количество: _____. Цена: _____ руб. Стоимость: _____ руб. Дата и срок: __________. Для каждой услуги заполняется отдельная строка.

Итого __________ руб. Аванс при согласовании __________ руб., срок оплаты __________. Окончательный расчёт __________ руб., срок оплаты __________. Способ оплаты __________. Ответственный медицинский работник __________. Место оказания услуг: Санкт-Петербург, ул. Гороховая, д. 31, литера А, пом. 9-Н.

Подписи: Исполнитель __________. Потребитель / представитель __________. Заказчик при его участии __________.

Приложение 2 Заказчик и представитель

Заполняется, если участвует другое лицо. Заказчик — физическое лицо: ФИО __________, адрес места жительства __________, телефон __________, документ, удостоверяющий личность, его серия, номер, кем и когда выдан __________. Для ИП дополнительно: ОГРНИП __________ и адрес деятельности __________.

Заказчик — юридическое лицо: наименование __________, адрес __________, ОГРН __________, ИНН __________. Представитель Заказчика: ФИО __________, должность __________, документ о полномочиях __________.

Представитель Потребителя: ФИО __________, адрес места жительства __________, телефон __________, документ, удостоверяющий личность, его серия, номер, кем и когда выдан __________; документ о полномочиях __________. Связь с пациентом __________.

Подписи и дата: Исполнитель __________. Потребитель / представитель __________. Заказчик __________. Дата __________.

Политика в отношении обработки персональных данных

1.Общие положения

1.1. Настоящая Политика описывает обработку персональных данных посетителей сайта medstudiofenix.ru индивидуальным предпринимателем Анриудом Владимиром Эрнестовичем, ИНН 780528279223, ОГРНИП 325784700006308 (далее — Оператор).

1.2. Адрес Оператора для письменных обращений: 198259, Санкт-Петербург, пр-кт Народного Ополчения, д. 241, к. 1, кв. 129. Контакт по вопросам обработки данных и отзыва согласия: anriud@fenixmedspb.ru. Адрес медицинской деятельности: 190031, Санкт-Петербург, ул. Гороховая, д. 31, литера А, пом. 9-Н.

1.3. Политика применяется к данным, полученным через формы сайта и при использовании сайта. Медицинские данные пациента в рамках оказания помощи обрабатываются также согласно отдельным документам и законодательству о врачебной тайне.

2. Основные понятия, используемые в Политике

2.1. Персональные данные — сведения, относящиеся к прямо или косвенно определённому человеку. Обработка включает сбор, запись, хранение, использование, предоставление доступа, уточнение, блокирование, удаление и уничтожение данных.

2.2. Посетитель сайта — лицо, использующее medstudiofenix.ru. Оператор определяет цели, состав и способы обработки данных посетителей.

2.3. Cookie — небольшие файлы и технические идентификаторы, сохраняемые при использовании сайта.

3. Основные права и обязанности Оператора

3.1. Оператор вправе получать данные, необходимые для ответа на обращение и записи, а при наличии предусмотренного законом основания продолжить обработку после отзыва согласия.

3.2. Оператор обязан обеспечивать законность и безопасность обработки, публиковать настоящую Политику, отвечать на обращения субъектов данных и прекращать обработку в предусмотренных законом случаях.

4. Основные права и обязанности субъектов персональных данных

4.1. Пользователь вправе получить сведения об обработке своих данных, требовать их уточнения, блокирования или удаления в предусмотренных законом случаях, отозвать согласие и потребовать прекращения обработки, если отсутствует другое законное основание.

4.2. Обращение можно направить на anriud@fenixmedspb.ru или по адресу: 198259, Санкт-Петербург, пр-кт Народного Ополчения, д. 241, к. 1, кв. 129. Для защиты данных Оператор вправе запросить сведения, необходимые для проверки личности заявителя.

5. Принципы обработки персональных данных

5.1. Данные обрабатываются на законной и справедливой основе для заранее определённых целей. Их состав и объём ограничиваются необходимым для соответствующей цели.

5.2. Оператор поддерживает данные в актуальном состоянии и хранит их не дольше, чем этого требует цель обработки, договор или закон.

6. Цели обработки персональных данных

6.1. Для ответа на обращение, организации и подтверждения записи обрабатываются имя, номер телефона, адрес электронной почты, если он указан, выбранная услуга и время записи, а также содержание обращения, если пользователь добровольно его передал. Основание — согласие пользователя и действия по его инициативе до заключения договора.

6.2. Для работы, защиты и технической диагностики сайта могут обрабатываться IP-адрес, сведения об устройстве и браузере, технические события и необходимые cookie. Необязательные аналитические технологии применяются при наличии предусмотренного законом основания обработки. Информация о таких технологиях должна доводиться до пользователя до получения соответствующего согласия.

6.3. Рекламные сообщения направляются лишь при наличии отдельного предварительного согласия. Согласие на запись не означает согласия на рекламу.

7. Условия обработки персональных данных

7.1. Обработка осуществляется на основании согласия, для заключения и исполнения договора по инициативе субъекта, выполнения требований закона либо при наличии иного предусмотренного законом основания.

7.2. Оператор не просит указывать в обычной форме записи диагнозы, результаты обследований и другие сведения о здоровье. Если пользователь сам включит их в обращение, Оператор ограничит доступ к ним и обработает только при наличии законного основания либо удалит из обычного канала обращения.

8. Порядок сбора, хранения, передачи и других видов обработки персональных данных

8.1. Для получения обращений используются формы сайта на платформе Tilda, включая хранение заявок в Tilda и Tilda CRM и отправку уведомлений на служебную электронную почту Оператора anriud@fenixmedspb.ru. Для онлайн-записи используется сервис YCLIENTS. Доступ к данным предоставляется уполномоченным лицам и поставщикам сервисов только в объёме, необходимом для работы сайта и записи, на предусмотренных законом основаниях и с соблюдением договорных обязательств по защите данных. Сведения о лицах, обрабатывающих данные по поручению Оператора, предоставляются по запросу в установленном законом порядке.

8.2. Данные хранятся не дольше, чем необходимо для цели обращения, исполнения договора или требований закона. Сроки по категориям устанавливаются с учётом нормативных требований и внутреннего порядка хранения. По достижении цели данные удаляются или обезличиваются, если дальнейшее хранение не требуется по закону.

8.3. Оператор принимает правовые, организационные и технические меры против неправомерного доступа, изменения, раскрытия и уничтожения данных. При сборе данных граждан РФ через интернет соблюдаются требования к локализации баз данных.

9. Перечень действий, производимых Оператором с полученными персональными данными

9.1. Оператор может собирать, записывать, систематизировать, накапливать, хранить, уточнять, извлекать и использовать данные, предоставлять доступ уполномоченным лицам в пределах цели, блокировать, удалять и уничтожать их. Обработка может быть автоматизированной либо без средств автоматизации.

9.2. Оператор не публикует персональные данные посетителей без отдельного правового основания. Передача государственным органам осуществляется в случаях, предусмотренных законом.

10. Трансграничная передача персональных данных

10.1. Трансграничная передача допускается только при выполнении требований законодательства. Наличие такой передачи и соответствующие процедуры определяются по фактическим настройкам подключённых сервисов.

11. Конфиденциальность персональных данных

11.1. Оператор и лица, получившие доступ к данным, сохраняют их конфиденциальность, если раскрытие не предусмотрено законом либо надлежащим согласием.

11.2. Необходимые cookie обеспечивают работу сайта, защиту и сохранение выбора посетителя. Необязательные аналитические и рекламные технологии запускаются после соответствующего разрешения в баннере cookie. Отказ не препятствует просмотру сайта и обращению в студию.

11.3. Яндекс.Метрика используется для анализа посещаемости: могут обрабатываться IP-адрес, идентификаторы браузера, сведения об устройстве и браузере, источник перехода, просмотренные страницы и действия на сайте. Mail.ru Counter (Top.Mail.ru / VK) используется для статистики и оценки рекламы и может обрабатывать аналогичные технические сведения и идентификаторы. Оба указанных счётчика относятся к категории «Аналитика» и запускаются только после её разрешения посетителем. Согласие на аналитику не означает согласия на рекламную рассылку.

11.4. Настройки можно изменить через виджет cookie. После отказа ранее сохранённые cookie можно удалить в настройках браузера. Отзыв не отменяет обработку, выполненную до отзыва.

11.5. Согласие в форме записи или обратного звонка относится только к обработке обращения. Оно не означает разрешения на рекламные рассылки, аналитику, публикацию фотографий или медицинских данных.

11.6. При переходе к онлайн-записи YCLIENTS данные обрабатываются согласно документам и настройкам этого сервиса. Не указывайте диагнозы и результаты обследований в обычной форме обращения.

12. Заключительные положения

12.1. Актуальная версия Политики размещается по адресу https://medstudiofenix.ru/privacy. При изменении целей, состава данных и используемых сервисов Оператор обновляет Политику.

12.2. Вопросы об обработке данных и требования о прекращении обработки направляются на anriud@fenixmedspb.ru либо по адресу Оператора, указанному в разделе 1.

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ ПРИ ОБРАЩЕНИИ ЧЕРЕЗ САЙТ

Настоящим, я даю согласие на обработку моих персональных данных индивидуальному предпринимателю Анриуд Владимиру Эрнестовичу, ИНН 780528279223, ОГРНИП 325784700006308, адрес: 198259, Санкт-Петербург, пр-кт Народного Ополчения, д. 241, к. 1, кв. 129 (далее — Оператор). Согласие предоставляется добровольно при заполнении и отправке формы обратной связи, заявки на обратный звонок или записи на услуги на сайте medstudiofenix.ru и распространяется на предоставленные мной имя, номер телефона, адрес электронной почты (если указан), выбранную услугу и время записи, а также содержание обращения (если соответствующее поле имеется и заполнено).

Цели обработки: ответ на моё обращение, обратный звонок, связь со мной, организация и подтверждение записи, совершение по моей инициативе действий до заключения договора. Это согласие не распространяется на рекламную рассылку, публикацию данных или обработку сведений о здоровье и не заменяет отдельный выбор аналитических и рекламных cookie. Диагнозы, результаты обследований и другие сведения о здоровье в обычной форме записи указывать не следует.

Разрешаю сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, извлечение, использование, предоставление доступа уполномоченным лицам для работы сайта и записи, блокирование, удаление и уничтожение данных. Обработка может осуществляться с использованием средств автоматизации или без них. Заявки из форм сайта поступают в Tilda CRM и на электронную почту студии anriud@fenixmedspb.ru. При переходе к онлайн-записи используется YCLIENTS. Доступ к данным предоставляется только лицам, которым он необходим для обработки обращения и организации записи, с соблюдением требований закона и договорных обязательств по защите данных.

Согласие действует до достижения указанных целей или до отзыва. После отзыва обработка может продолжаться только при наличии иного предусмотренного законом основания. Отозвать согласие можно, направив сообщение на anriud@fenixmedspb.ru либо письмо по адресу Оператора. Политика в отношении обработки персональных данных доступна по адресу https://medstudiofenix.ru/privacy.

Образец договора оказания услуг анонимно

ИП Анриуд В.Э.

Договор № __________ от «___» __________ 20___ г.

По заявлению потребителя услуги оказываются анонимно только в случаях, когда это допускается законодательством. Сведения о потребителе фиксируются с его слов; паспортные данные потребителя не вносятся. Анонимность не отменяет обязанности по медицинской документации и передаче сведений, прямо установленные законом. Для заказчика и представителя обязательные сведения заполняются в установленном порядке.

Индивидуальный предприниматель Анриуд Владимир Эрнестович, действующий от собственного имени на основании государственной регистрации, далее Исполнитель, и пациент, сведения о котором приведены ниже, далее Потребитель, заключили настоящий договор. Если оплату производит другое лицо или действует представитель, его сведения и полномочия указываются в приложении 2; такое лицо подписывает договор в соответствующем качестве.

1 Сведения об исполнителе и пациенте

Исполнитель: ИП Анриуд Владимир Эрнестович. ИНН 780528279223. ОГРНИП 325784700006308. Адрес места жительства и для письменных обращений: 198259, Санкт-Петербург, Народного Ополчения, д. 241, к. 1, кв. 129. Адрес медицинской деятельности: 190031, Санкт-Петербург, ул. Гороховая, д. 31, литера А, пом. 9-Н. Телефон +7 (911) 725-02-50. Электронная почта anriud@fenixmedspb.ru. Сайт medstudiofenix.ru.

Лицензия № Л041-01148-78/03843176 предоставлена 26 ноября 2025 года Комитетом по здравоохранению Санкт-Петербурга. Работы по имеющейся выписке: медицинский массаж, остеопатия, рефлексотерапия. Конкретные услуги по договору указываются в приложении 1 в пределах лицензии.

Потребитель (сведения со слов): ФИО ________________________________________________. Адрес места жительства ________________________________________. Телефон __________________. Адрес для ответа на обращение, если отличается, ___________________.

2 Предмет и сведения до начала лечения

Исполнитель оказывает выбранные Потребителем платные медицинские услуги, указанные в приложении 1, а Потребитель или Заказчик оплачивает их. Приложение определяет наименования и коды услуг, количество, цену, общую стоимость, место и сроки приёма, ответственного медицинского работника. Медицинские показания и план вмешательства определяются медицинским работником с учётом состояния пациента.

До подписания договора Потребитель получает сведения о цене, квалификации медицинского работника, условиях и методах помощи, применимых стандартах и рекомендациях. Студия не оказывает услуги по ОМС. Бесплатная помощь по программе государственных гарантий доступна в участвующих в ней медицинских организациях; программы размещены в разделе «Лицензии и документы» сайта.

Если по просьбе Потребителя оказываются отдельные консультации или медицинские вмешательства, в том числе в объёме, превышающем объём выполняемого стандарта медицинской помощи, эта просьба оформляется отдельным письменным согласием в соответствии с пунктом 11 Правил № 659. При заказе услуг для другого пациента письменное согласие оформляют Потребитель и Заказчик. Такое согласие не заменяет информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство.

3 Порядок оказания услуг

Приём проводится по согласованной записи. При необходимости изменить время стороны согласовывают новую дату. Отсутствие пациента само по себе не означает оказания услуги. Услуги оказываются с соблюдением обязательных требований законодательства к медицинской деятельности и качеству помощи.

Перед вмешательством медицинский работник разъясняет его цель, способы, риски, альтернативы, последствия и ожидаемый результат. Информированное добровольное согласие оформляется отдельно в установленном порядке. Подпись под договором не заменяет такого согласия. Пациент вправе отказаться от вмешательства в предусмотренном законом порядке.

Потребитель сообщает медицинскому работнику существенные для лечения сведения о здоровье, заболеваниях, аллергиях и принимаемых препаратах. Он уведомлён о необходимости соблюдать назначенный режим лечения и правила поведения пациентов. Нарушение рекомендаций может ухудшить качество помощи, увеличить срок лечения или отрицательно повлиять на здоровье; это не освобождает Исполнителя от ответственности, установленной законом.

Дополнительные платные услуги выполняются после согласования их содержания, стоимости и сроков, и оформления дополнительного соглашения. Экстренная помощь при состояниях, угрожающих жизни, оказывается безотлагательно в соответствии с законом; дополнительная плата с пациента за такую помощь не взимается.

4 Стоимость и расчёты

Общая стоимость услуг, размер аванса при его согласовании, срок внесения и срок окончательного расчёта фиксируются в приложении 1. Цена согласованных услуг не изменяется односторонне. По требованию стороны составляется смета, которая включается в договор.

Оплата банковской картой доступна. При расчёте выдаётся кассовый чек или иной предусмотренный законом документ. Банковские реквизиты для перевода предоставляются Исполнителем до оплаты. Неиспользованный аванс возвращается с учётом оказанных услуг и законно учитываемых фактических расходов. Условия о безусловной невозвратности аванса не применяются.

5 Медицинские документы и сведения

После исполнения договора Потребитель либо его законный представитель может бесплатно получить копии медицинских документов и выписки, отражающие состояние здоровья, обследование, диагноз, методы лечения и использованные лекарства и медицинские изделия. Для получения направляется заявление с указанием запрашиваемых документов и способа выдачи по адресу Исполнителя либо на его электронную почту. Личность и полномочия заявителя проверяются; выдача и сроки определяются установленным законом порядком.

Документы для подтверждения расходов и налогового вычета предоставляются по заявлению при соблюдении предусмотренных законом условий. Медицинская тайна сохраняется. Заказчик, который не является пациентом или его законным представителем, не получает медицинские сведения автоматически в силу оплаты.

6 Персональные данные и конфиденциальность

Обработка персональных данных и ведение медицинской документации осуществляются в целях исполнения договора и выполнения обязанностей Исполнителя по законодательству. Когда требуется согласие, оно оформляется отдельно. Этот договор не устанавливает согласия на рекламу, публикацию фото, отзывов или раскрытие врачебной тайны. Сведения передаются в ЕГИСЗ и другим уполномоченным получателям на применимых законных основаниях.

7 Изменение договора отказ и ответственность

Изменения согласовываются сторонами письменно. Потребитель или Заказчик вправе отказаться от договора в любое время. При отказе расчёт производится с учётом оказанных услуг и фактических расходов Исполнителя, связанных с исполнением договора; состав и сумма расходов должны быть обоснованы. Установленные законом права при недостатках или нарушении сроков сохраняются.

За нарушение обязательств стороны отвечают по законодательству Российской Федерации. Потребитель сохраняет право предъявлять требования о недостатках услуг, возмещении вреда и иные законные требования. Условий об отказе пациента от претензий, ограничении ответственности Исполнителя или обязательном обращении только в определённый суд договор не содержит.

Претензии можно направить письменно по адресу Исполнителя либо на anriud@fenixmedspb.ru. Срок рассмотрения зависит от предъявленного требования и определяется законом. Предварительная претензия не ограничивает право обращения в суд или надзорные органы. Подсудность определяется законодательством.

8 Заключительные условия и подписи

Договор действует с момента подписания до исполнения обязательств либо прекращения в законном порядке. Число экземпляров соответствует числу сторон; каждый получает свой экземпляр. Приложение 1 и, при участии Заказчика или представителя, приложение 2 составляют часть договора. Правила платных медицинских услуг утверждены постановлением Правительства РФ от 30.05.2026 № 659.

Исполнитель: ИП Анриуд Владимир Эрнестович __________________ /подпись/

Потребитель или законный представитель __________________ /ФИО, подпись/

Заказчик при его участии __________________ /ФИО, должность, подпись/

Экземпляр договора и приложений получен: __________________ /подпись, дата/

Приложение 1 Перечень услуг и расчёты

К договору № __________ от __________. Потребитель ___________________.

Код и наименование услуги: __________. Количество: _____. Цена: _____ руб. Стоимость: _____ руб. Дата и срок: __________. Для каждой услуги заполняется отдельная строка.

Итого __________ руб. Аванс при согласовании __________ руб., срок оплаты __________. Окончательный расчёт __________ руб., срок оплаты __________. Способ оплаты __________. Ответственный медицинский работник __________. Место оказания услуг: Санкт-Петербург, ул. Гороховая, д. 31, литера А, пом. 9-Н.

Подписи: Исполнитель __________. Потребитель / представитель __________. Заказчик при его участии __________.

Приложение 2 Заказчик и представитель

Заполняется, если участвует другое лицо. Заказчик — физическое лицо: ФИО __________, адрес места жительства __________, телефон __________, документ, удостоверяющий личность, его серия, номер, кем и когда выдан __________. Для ИП дополнительно: ОГРНИП __________ и адрес деятельности __________.

Заказчик — юридическое лицо: наименование __________, адрес __________, ОГРН __________, ИНН __________. Представитель Заказчика: ФИО __________, должность __________, документ о полномочиях __________.

Представитель Потребителя: ФИО __________, адрес места жительства __________, телефон __________, документ, удостоверяющий личность, его серия, номер, кем и когда выдан __________; документ о полномочиях __________. Связь с пациентом __________.

Подписи и дата: Исполнитель __________. Потребитель / представитель __________. Заказчик __________. Дата __________.

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

ИП Анриуд В.Э.

Исполнитель: ИП Анриуд Владимир Эрнестович, ИНН 780528279223, ОГРНИП 325784700006308.

Лицензия: № Л041-01148-78/03843176 от 26.11.2025, лицензирующий орган — Комитет по здравоохранению г. Санкт-Петербурга.

Адрес осуществления медицинской деятельности: 190031, г. Санкт-Петербург, ул. Гороховая, д. 31, литера А, пом. 9-Н.

1. Сведения о пациенте

Я, _______________________________________________________,

дата рождения «___» ____________ ______ г., проживающий(ая) по адресу: ________________________________

_______________________________________________________,

либо законный представитель _______________________________________________________,

действующий в отношении пациента _______________________________________________________,

дата рождения пациента «___» ____________ ______ г.,

в соответствии со статьёй 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ, получив в доступной форме необходимую информацию, добровольно даю согласие на медицинское вмешательство, выбранное и согласованное с медицинским работником.

2. Медицинская услуга / вмешательство

Отметить применимое:

□ медицинский массаж;

□ остеопатия;

□ рефлексотерапия;

□ медицинский осмотр, опрос, сбор анамнеза и оценка состояния в объёме, необходимом для оказания выбранной медицинской помощи;

□ иное медицинское вмешательство в пределах лицензии Исполнителя: ____________________________________________.

Конкретное медицинское вмешательство, его объём, методика и продолжительность определяются медицинским работником с учётом состояния пациента, показаний, противопоказаний и действующих требований к оказанию медицинской помощи.

Конкретный метод и объём вмешательства: __________________________

_______________________________________________________

Цель и предполагаемый результат: __________________________________

Индивидуальные риски и возможные осложнения: _______________________

_______________________________________________________

Возможные альтернативы и последствия отказа: ________________________

_______________________________________________________

3. Предоставленная мне информация

До дачи настоящего согласия медицинский работник в доступной для меня форме предоставил информацию:

• о целях и методах оказания медицинской помощи;

• о характере и предполагаемом объёме медицинского вмешательства;

• о возможных вариантах медицинского вмешательства и возможности отказа от него;

• о связанном с медицинским вмешательством риске и возможных неблагоприятных последствиях, и осложнениях;

• о предполагаемых результатах медицинской помощи;

• о возможных ощущениях вовремя и после процедуры, ограничениях и рекомендациях, имеющих значение в моей ситуации;

• о наличии противопоказаний и обстоятельств, при которых вмешательство должно быть отложено, прекращено либо не проводится.

Мне предоставлена возможность задать медицинскому работнику вопросы и получить на них понятные ответы.

4. Индивидуальные сведения и противопоказания

Я сообщил(а) медицинскому работнику известные мне сведения, которые могут иметь значение для безопасности медицинского вмешательства, включая заболевания, травмы, операции, аллергические реакции, принимаемые лекарственные препараты, беременность (если применимо), ранее выявленные противопоказания и иные существенные обстоятельства.

Дополнительные сведения пациента / выявленные особенности: _____________________________________________

_______________________________________________________

Установленные для данного пациента противопоказания/ограничения либо отметка об их отсутствии на момент вмешательства: _______________________________________________________

_______________________________________________________

5. Возможные реакции и риски

Мне разъяснено, что характер и вероятность реакций зависят от выбранного вмешательства и индивидуального состояния. В частности, после физического/мануального воздействия могут возникать временная болезненность, чувствительность тканей, утомляемость, головокружение, изменение самочувствия, местная реакция кожи и иные индивидуальные реакции. Для рефлексотерапии дополнительно могут иметь значение местная болезненность, незначительное кровотечение/гематома, вегетативная реакция и иные осложнения, о которых медицинский работник информирует с учётом конкретного метода.

Я понимаю, что данный перечень не заменяет индивидуальное разъяснение медицинского работника применительно к выбранному вмешательству.

6. Право на отказ

Мне разъяснено, что я вправе отказаться от медицинского вмешательства либо потребовать его прекращения, за исключением случаев, когда медицинское вмешательство без согласия допускается федеральным законом. Возможные последствия отказа мне разъясняются медицинским работником в доступной форме.

Я понимаю, что могу сообщить медицинскому работнику о боли, ухудшении самочувствия или желании прекратить вмешательство в любой момент.

7. Результат медицинской помощи

Мне разъяснено, что медицинская помощь оказывается с соблюдением установленных требований, однако конкретный клинический результат не может быть безусловно гарантирован, поскольку зависит в том числе от индивидуальных особенностей организма, исходного состояния здоровья и соблюдения медицинских рекомендаций. Это положение не ограничивает мои права пациента и потребителя и ответственность Исполнителя, установленную законом.

8. Лица, которым может быть предоставлена информация о состоянии здоровья

По моему выбору информацию о состоянии моего здоровья, в том числе после моей смерти в случаях, предусмотренных законом, можно предоставлять следующему лицу (лицам):

Ф.И.О. ____________________________________________ телефон _________________________________

Ф.И.О. ____________________________________________ телефон _________________________________

□ Не указываю лиц для предоставления информации.

9. Подтверждение согласия

Подписывая настоящее ИДС, подтверждаю, что содержание документа мне понятно; информация, необходимая для принятия решения, предоставлена; на мои вопросы получены ответы; решение принято добровольно, без принуждения.

Выбранное медицинское вмешательство: ________________________________________________________________

Дата: «___» ____________ 20___ г. Время: ______ : ______

Пациент / законный представитель:

____________________________ / ______________________________________________________________

подпись Ф.И.О.

Медицинский работник, предоставивший информацию и получивший согласие:

должность _______________________________________________________

____________________________ / ______________________________________________________________

подпись Ф.И.О.

Согласие пациента на обработку персональных данных

Оператор: Индивидуальный предприниматель Анриуд Владимир Эрнестович, ИНН 780528279223, ОГРНИП 325784700006308, адрес места осуществления медицинской деятельности: 190031, г. Санкт-Петербург, ул. Гороховая, д. 31, литера А, пом. 9-Н.

Я, _______________________________________________________,

адрес: _______________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: серия ______ № ____________, выдан _________________________________

_______________________________________________________,

Дата выдачи документа: __________________________

Законный представитель при его участии: ФИО _________________________

Адрес представителя: _____________________________________________

Паспорт представителя: серия, номер, кем и когда выдан ________________

_______________________________________________________

Документ о полномочиях: __________________________________________

действуя свободно, своей волей и в своем интересе, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», даю ИП Анриуду Владимиру Эрнестовичу согласие на обработку моих персональных данных на следующих условиях.

1. Цели обработки

• заключение и исполнение договора на оказание платных медицинских услуг;

• организация записи, связи со мной по вопросам приема, переноса времени, оказания и оплаты медицинских услуг;

• ведение медицинской документации и исполнение обязанностей Исполнителя, установленных законодательством Российской Федерации в сфере охраны здоровья;

• осуществление расчетов, бухгалтерского и налогового учета, выдача документов об оплате и документов для налогового вычета;

• рассмотрение моих обращений, заявлений, претензий и запросов;

• исполнение требований законодательства в отношении хранения документов, отчетности и предоставления сведений уполномоченным государственным органам в случаях, установленных законом.

2. Перечень персональных данных

Фамилия, имя, отчество; дата рождения; пол; адрес места жительства и иные предоставленные адреса; номер телефона; адрес электронной почты; данные документа, удостоверяющего личность; сведения о законном представителе; сведения о расчетах и оказанных услугах;

Сведения о состоянии здоровья, диагнозе, медицинских вмешательствах и иные специальные категории персональных данных обрабатываются Исполнителем в случаях и на основаниях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, в том числе законодательством об охране здоровья граждан и о персональных данных. Настоящее согласие не заменяет информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

3. Действия с персональными данными и способы обработки

Согласие предоставляется на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ) в случаях, необходимых для достижения указанных целей или предусмотренных законом, обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение персональных данных.

Обработка может осуществляться с использованием средств автоматизации и без использования таких средств.

4. Передача и обработка по поручению

Если обработка поручается другому лицу, до подписания указываются его наименование или ФИО и адрес, данные и действия по поручению:

_______________________________________________________

_______________________________________________________

При отсутствии поручения указывается «Не поручается». Это поле заполняется по фактической схеме обработки; оно не является разрешением на передачу любому третьему лицу.

Передача персональных данных третьим лицам допускается в случаях, установленных законодательством, а также лицам, участвующим в обеспечении деятельности Исполнителя, если для этого имеется надлежащее правовое основание и соблюдены требования к защите персональных данных. Если обработка поручается другому лицу, Исполнитель обеспечивает выполнение требований Федерального закона № 152-ФЗ.

Настоящее согласие не является согласием на публикацию моих персональных данных, фотографий, видеозаписей, отзыва или сведений о состоянии здоровья в сети Интернет и социальных сетях. Такое распространение требует отдельного согласия.

5. Срок действия и отзыв

Согласие действует со дня его подписания до достижения целей обработки либо до истечения установленных законодательством сроков хранения соответствующих документов, если обработка основана на настоящем согласии.

Я вправе отозвать согласие путем направления Исполнителю письменного заявления по адресу: 190031, г. Санкт-Петербург, ул. Гороховая, д. 31, литера А, пом. 9-Н, либо на anriud@fenixmedspb.ru.

Мне разъяснено, что после отзыва согласия Исполнитель вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, предусмотренных Федеральным законом № 152-ФЗ и иными федеральными законами.

6. Подтверждение

Мне понятно содержание настоящего согласия. Согласие оформлено отдельно от договора на оказание медицинских услуг и иных документов, которые я подписываю.

Дата: «___» ____________ 20___ г.

Субъект персональных данных: __________________________ / __________________________________________

подпись Ф.И.О.

Представитель субъекта (если применимо): ______________ / __________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя: __________________________________________________

Отказ от медицинского вмешательства

ИП Анриуд Владимир Эрнестович. ИНН 780528279223. ОГРНИП 325784700006308. Адрес медицинской деятельности: 190031, Санкт-Петербург, ул. Гороховая, д. 31, литера А, пом. 9-Н. Почта: anriud@fenixmedspb.ru. Телефон: +7 (911) 725-02-50.

Я, ФИО _________________________________________________________

Дата рождения ______________. Адрес ______________________________

_______________________________________________________

Законный представитель при его участии: ФИО ________________________

Пациент, в отношении которого действует представитель: ______________

Документ о полномочиях __________________________________________

После разъяснения медицинским работником информации по статье 20 Федерального закона № 323-ФЗ добровольно отказываюсь от следующего вмешательства:

□ медицинский массаж □ остеопатия □ рефлексотерапия

□ иное вмешательство ____________________________________________

Объём отказа: □ полностью □ отдельный этап ________________________

Индивидуальные возможные последствия отказа, разъяснённые медицинским работником:

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

Мне предоставлена возможность задать вопросы; ответы понятны. Я понимаю, что могу в дальнейшем обратиться за медицинской помощью и дать согласие на вмешательство при наличии показаний. Решение принято добровольно.

Дата «___» __________ 20___ г. Время ______ : ______

Подпись пациента / представителя __________ / ФИО __________________

Медицинский работник, разъяснивший последствия:

Должность __________________. Подпись _________ / ФИО ______________

Правила поведения пациента в студии

ИП Анриуд Владимир Эрнестович. ИНН 780528279223. ОГРНИП 325784700006308. Адрес медицинской деятельности: 190031, Санкт-Петербург, ул. Гороховая, д. 31, литера А, пом. 9-Н. Почта: anriud@fenixmedspb.ru. Телефон: +7 (911) 725-02-50.

Приём проводится по предварительной записи. Время приёма, перечень услуг и порядок оплаты согласовываются до начала оказания услуг. Медицинские вмешательства выполняются после индивидуального информирования и оформления предусмотренного законом согласия.

1. Подготовка к приёму

Сообщите медицинскому работнику сведения о заболеваниях, травмах, аллергиях, принимаемых препаратах и изменениях самочувствия. Не отправляйте диагнозы и результаты обследований через обычную форму обратного звонка.

2. Поведение в студии

Соблюдайте правила гигиены, бережно относитесь к имуществу и уважайте других посетителей. Не допускаются угрозы, насилие и действия, мешающие безопасному оказанию помощи. В помещениях студии нельзя курить и употреблять алкоголь.

3. Во время процедуры

Соблюдайте согласованный режим и рекомендации медицинского работника. О боли, ухудшении состояния или желании прекратить процедуру сообщайте сразу. Пациент вправе отказаться от вмешательства в предусмотренном законом порядке.

4. Запись и расчёты

Если необходимо перенести приём, сообщите по телефону +7 (911) 725-02-50. Пропуск записи не означает оказания услуги. Условия отмены и расчётов определяются договором и законом; безусловная невозвратность аванса не устанавливается.

5. Фото и конфиденциальность

Съёмка других пациентов и публикация их изображений или медицинских сведений возможны только при наличии соответствующего разрешения и законного основания. Согласие на лечение не означает согласия на публикацию.

6. Обращения

Вопросы и обращения можно направлять на anriud@fenixmedspb.ru или письменно по адресу студии. Правила не ограничивают права пациента и потребителя, установленные законом. При состоянии, угрожающем жизни, вызывайте скорую помощь по номеру 103 или 112.

Заявление о предоставлении медицинских документов

ИП Анриуд Владимир Эрнестович. ИНН 780528279223. ОГРНИП 325784700006308. Адрес медицинской деятельности: 190031, Санкт-Петербург, ул. Гороховая, д. 31, литера А, пом. 9-Н. Почта: anriud@fenixmedspb.ru. Телефон: +7 (911) 725-02-50.

От пациента: ФИО __________________________________________________

Дата рождения __________________. Контакт _________________________

Представитель при его участии: ФИО _________________________________

Документ о полномочиях __________________________________________

Прошу предоставить без взимания дополнительной платы:

□ копии медицинских документов □ выписку □ сведения о состоянии здоровья

Какие документы и за какой период: _________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

Способ получения: □ лично □ через уполномоченного представителя

□ иной допустимый способ _________________________________________

Адрес или контакт для ответа ______________________________________

Прошу обеспечить конфиденциальность медицинских сведений. Я понимаю, что исполнитель проверяет личность и полномочия заявителя и предоставляет документы в установленном законодательством порядке.

Дата «___» __________ 20___ г.

Подпись __________ / ФИО __________________________________________

Согласие на отдельные медицинские услуги по просьбе пациента

ИП Анриуд Владимир Эрнестович. ИНН 780528279223. ОГРНИП 325784700006308. Адрес медицинской деятельности: 190031, Санкт-Петербург, ул. Гороховая, д. 31, литера А, пом. 9-Н. Почта: anriud@fenixmedspb.ru. Телефон: +7 (911) 725-02-50.

К договору № ______________ от ____________________

Пациент: ФИО __________________________________________________

Представитель при его участии: ФИО _________________________________

Документ о полномочиях __________________________________________

Заказчик при его участии: ФИО / наименование ________________________

Прошу оказать выбранные мной отдельные медицинские услуги в соответствии с пунктом 11 Правил предоставления платных медицинских услуг, утверждённых постановлением Правительства РФ от 30.05.2026 № 659.

Отметить применимое:

□ отдельная консультация специалиста ______________________________

□ отдельное медицинское вмешательство ____________________________

□ вмешательство в объёме, превышающем объём выполняемого стандарта медицинской помощи: ____________________________________________

Конкретная услуга, объём, количество и согласованная стоимость:

_______________________________________________________

_______________________________________________________

Мне предоставлены сведения о возможностях получения бесплатной медицинской помощи по программе государственных гарантий, условиях, стоимости и порядке оказания выбранных платных услуг. Студия не оказывает услуги по ОМС.

Настоящее согласие выражает просьбу об оказании указанных услуг и оформляется отдельно от договора. Оно не заменяет индивидуальное информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и не ограничивает права пациента и потребителя.

Дата «___» __________ 20___ г.

Пациент / представитель: подпись ________ / ФИО ____________________

Заказчик при его участии: подпись _______ / ФИО _____________________

Медицинский работник: подпись _________ / ФИО _____________________

Согласие на съёмку и использование изображения

Бланк 1 · Самостоятельное согласие по статье 152.1 ГК РФ

ИП Анриуд Владимир Эрнестович · Медицинская студия «Феникс»

ИНН 780528279223 · ОГРНИП 325784700006308. Адрес: 190031, Санкт-Петербург, ул. Гороховая, д. 31, литера А, пом. 9-Н. Почта: anriud@fenixmedspb.ru. Телефон: +7 (911) 725-02-50.

ФИО пациента ____________________________________________________

Контакт для обращения (телефон или почта) __________________________

Материал или публикация № __________. Дата ________________________

Я добровольно разрешаю выбранные ниже действия с моим изображением в целях информирования посетителей о работе студии и демонстрации конкретного согласованного материала. Отказ не влияет на оказание медицинской помощи. Использование безвозмездное; изображение не передаётся другим лицам для самостоятельной рекламы или продажи.

Разрешённые действия и материалы

Съёмка: □ фото □ видео. Неотмеченные виды съёмки не разрешены.

Публикация: □ фото □ видео □ материалы «до и после».

Точные файлы, даты съёмки и версии материала: _______________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Допускаю: □ лицо □ только участки тела без лица □ голос.

Необходимо скрыть (например, татуировки, особенности тела): __________

________________________________________________________________

Площадки и обработка изображения

□ Сайт https://medstudiofenix.ru/doposle — раздел «До и после».

□ Сообщество https://vk.com/fenixmedspb — только согласованная публикация.

Другой точный адрес страницы (если выбран): _________________________

Разрешаю кадрирование, коррекцию света и цвета, скрытие идентифицирующих деталей только без изменения формы тела и признаков, по которым оценивается результат процедуры. Запрещено создавать или усиливать эффект лечения ретушью, генерацией либо заменой частей тела.

До первой публикации мне показывают итоговый файл и подпись к нему. Изменение медицинского смысла, новый материал или другая площадка требуют нового согласования. Разрешение на съёмку не означает разрешения на публикацию.

Срок и прекращение использования

Согласие действует с даты подписания до «___» __________ 20___ г. Срок заполняется до подписания.

Требование о прекращении использования можно направить на anriud@fenixmedspb.ru либо передать письменно по указанному адресу студии. В требовании указываются ФИО, контакт и материал, использование которого нужно прекратить. Студия прекращает использование и закрывает доступ к своим публикациям в пределах требования. Наличие копий у третьих лиц не отменяет этих действий студии.

Это согласие не разрешает само по себе раскрывать врачебную тайну или распространять персональные данные. Для этого оформляются отдельные согласия в пределах выбранного материала.

Подпись пациента ______________ / ФИО ____________________________

Дата «___» __________ 20___ г. Принял ______________________________

Согласие на раскрытие врачебной тайны

Бланк 2 · Самостоятельное письменное согласие по статье 13 Закона № 323-ФЗ

ИП Анриуд Владимир Эрнестович · Медицинская студия «Феникс»

ИНН 780528279223 · ОГРНИП 325784700006308. Адрес: 190031, Санкт-Петербург, ул. Гороховая, д. 31, литера А, пом. 9-Н. Почта: anriud@fenixmedspb.ru. Телефон: +7 (911) 725-02-50.

ФИО пациента ____________________________________________________

Контакт для обращения (телефон или почта) __________________________

Материал или публикация № __________. Дата ________________________

Я разрешаю ИП Анриуду Владимиру Эрнестовичу раскрыть неопределённому кругу посетителей выбранных ресурсов только отмеченные ниже сведения обо мне. Цель — размещение конкретного согласованного описания случая, отзыва или материалов «до и после». Мне известно, что факт обращения за помощью, сведения о здоровье и лечении составляют врачебную тайну.

Конкретные сведения к публикации

Отметить категории и вписать точные сведения или указать прилагаемый окончательный текст. Разрешение относится только к указанным сведениям.

□ Факт обращения в студию: ________________________________________

□ Жалобы или состояние здоровья: __________________________________

________________________________________________________________

□ Диагноз: _______________________________________________________

□ Проведённые процедуры: _________________________________________

________________________________________________________________

□ Динамика и результат: ___________________________________________

________________________________________________________________

□ Медицинские сведения, видимые на выбранных фото или видео: _________

________________________________________________________________

Файлы или окончательный текст приложены: __________________________

Запрещённые сведения и ограничения: _______________________________

________________________________________________________________

Кому и где разрешено раскрытие

□ Сайт https://medstudiofenix.ru/doposle — раздел «До и после».

□ Сообщество https://vk.com/fenixmedspb — только согласованная публикация.

Другой точный адрес страницы (если выбран): _________________________

Разрешение действует только в границах отмеченного материала. Медицинскую карту, анализы и другие сведения, не указанные здесь, публиковать нельзя. Передавать их стороннему редактору для подготовки публикации это согласие не разрешает; такую передачу при необходимости согласуют отдельно.

Срок и отзыв

Срок: с подписания до «___» __________ 20___ г. Срок заполняется до подписания. Отозвать разрешение можно письменно по адресу студии или через anriud@fenixmedspb.ru, указав ФИО, контакт и сведения либо материал, к которым относится отзыв.

После получения отзыва студия прекращает дальнейшее раскрытие и закрывает доступ к соответствующим своим публикациям. Отзыв не отменяет законные обязанности по ведению и хранению медицинской документации, но не позволяет оставлять её открытой для посетителей.

Отказ не влияет на лечение. Это согласие не заменяет отдельное согласие на обработку данных, разрешённых для распространения, или согласие на использование изображения.

Подпись пациента ______________ / ФИО ____________________________

Дата «___» __________ 20___ г. Принял ______________________________

Согласие на распространение персональных данных

Бланк 3 · Часть 1 из 2 · Самостоятельное согласие по статьям 9 и 10.1 Закона № 152-ФЗ

ИП Анриуд Владимир Эрнестович · Медицинская студия «Феникс»

ИНН 780528279223 · ОГРНИП 325784700006308. Адрес: 190031, Санкт-Петербург, ул. Гороховая, д. 31, литера А, пом. 9-Н. Почта: anriud@fenixmedspb.ru. Телефон: +7 (911) 725-02-50.

Я, ______________________________________________________________,

адрес ___________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: вид _____________________________

серия и номер __________________, дата выдачи ______________________,

выдавший орган __________________________________________________,

контакт для обращения (телефон, почта или почтовый адрес) _____________

________________________________________________________________,

даю оператору добровольное согласие на обработку выбранных ниже персональных данных, разрешённых мной для распространения. Согласие оформлено отдельно от договора, согласия на лечение, согласия на использование изображения и иных согласий на обработку данных.

Цель и информационные ресурсы

Цель — информирование о работе студии путём публикации конкретного согласованного отзыва, изображения или случая. Материал или публикация № __________. Данные раскрываются неопределённому кругу посетителей только отмеченных ресурсов:

□ Сайт https://medstudiofenix.ru/doposle — раздел «До и после».

□ Сообщество https://vk.com/fenixmedspb — только согласованная публикация.

Другой точный адрес страницы (если выбран): _________________________

Категории и перечень разрешённых данных

Разрешены только отмеченные пункты с указанным содержанием. Неотмеченные сведения не распространяются.

Обычные персональные данные

□ Имя: __________________ □ Имя и первая буква фамилии: ______________

□ Полное ФИО: ____________________________________________________

□ Возрастная группа: _________________ □ Точный возраст: ____________

□ Изображение на конкретных фото или видео: ________________________

________________________________________________________________

□ Голос в конкретной записи: _______________________________________

□ Текст отзыва или его согласованная версия: _________________________

________________________________________________________________

Специальная категория — сведения о здоровье

□ Факт обращения и сведения о лечении: _____________________________

□ Жалобы или состояние здоровья: __________________________________

□ Диагноз: _______________________________________________________

□ Процедуры, динамика или результат: _______________________________

□ Сведения о здоровье, видимые на выбранных изображениях: ____________

________________________________________________________________

Точный текст и файлы (можно приложить согласованную копию): __________

________________________________________________________________

Биометрические данные для установления личности не обрабатываются и не распространяются по этому согласию. Фото и голос используются только для публикации материала, а не для идентификации. Паспорт, адрес, контакт и подпись из этого бланка не публикуются.

Продолжение и подпись пациента — на следующей странице.

Условия распространения и подпись пациента

Бланк 3 · Часть 2 из 2 · Материал № ______ · ФИО ______________________

Действия и способы обработки

В пределах выбранного материала разрешаю сбор, запись, упорядочивание, хранение, уточнение, извлечение, использование и передачу посредством распространения и предоставления публичного доступа на выбранных ресурсах, а также блокирование, удаление и уничтожение. Обработка смешанная: на бумаге и с применением компьютеров. Это разрешение не охватывает другие цели, рекламу через рассылки или продажу данных.

Лица, обрабатывающие данные по поручению оператора: _________________

________________________________________________________________

Их адреса, конкретные данные и действия: ____________________________

________________________________________________________________

Заполняется до подписания при наличии поручения. Если его нет, указать «Не поручается». Нельзя указывать это при фактическом использовании обработчика. Нового обработчика или расширение перечня согласуют до передачи данных.

Запреты и условия для неограниченного круга лиц

Запреты относятся к выбранным выше данным. Пациент выбирает один вариант:

□ Разрешаю получение доступа, но запрещаю дальнейшую передачу, перепубликацию, использование для самостоятельной рекламы, распознавание личности, создание биометрических шаблонов и использование для обучения систем искусственного интеллекта.

□ Не устанавливаю дополнительных запретов и условий для неограниченного круга лиц в отношении выбранных выше данных.

□ Устанавливаю другие условия. Точные данные и условия: _______________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Условия передачи оператором (можно указать ограничение внутренней сетью, перечень сотрудников, разрешённые интернет-ресурсы или запрет передачи):

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Если выбранные условия исключают публичный доступ, соответствующие данные не публикуются. При противоречивых или неясных отметках оператор уточняет волю пациента до распространения. Обязательные исключения, предусмотренные законом, сохраняются.

Срок и требование о прекращении распространения

Срок: с даты подписания до «___» __________ 20___ г. Срок заполняется до подписания. Я вправе в любое время потребовать прекратить распространение всех либо части данных. Требование направляю на anriud@fenixmedspb.ru или письменно по адресу студии, указанному в части 1.

В требовании указываю ФИО, контакт и перечень данных, распространение которых должно прекратиться. Согласие прекращается в соответствующей части с момента поступления требования оператору. Студия прекращает передачу и публичный доступ к данным в пределах требования; сроки и порядок исполнения определяются статьёй 10.1 Закона № 152-ФЗ. Копии у третьих лиц не освобождают студию от прекращения собственных публикаций.

Оператор публикует сведения об условиях обработки и установленных запретах не позднее трёх рабочих дней после получения согласия, без размещения этого подписанного бланка и дополнительных данных пациента.

Отказ от этого согласия не влияет на медицинскую помощь. Молчание, отсутствие отметок или прежняя публикация пациентом своих фото не заменяют данное согласие.

Подпись пациента ______________ / ФИО ____________________________

Дата «___» __________ 20___ г. Принял ______________________________